Udredning af borger ud fra en neuroaffektiv tilgang

Udredning af borger ud fra en neuroaffektiv tilgang

- et typisk forløb fra A til Z på vejen mod det ideelle!​
Med udgangspunkt i en case om udredning af en borger (anonymiseret) giver denne artikel et eksempel på, hvordan en specialpædagogisk konsulent fra VISS gennemfører et typisk rådgivningsforløb ud fra en neuroaffektiv tilgang.

Af Trine Lilliendahl Hansen, specialpædagogisk konsulent i VISS, suppleret af Gitte Grill Hansen, faglig leder af Sølund Bavnebjerg

Et rådgivningsforløb starter typisk med, at VISS modtager en henvendelse om en problemstilling i forhold til en borger med nedsat funktionsevne. Henvendelsen kan komme fra en institution i en kommune, i princippet beliggende hvor som helst i landet. Efter gennemgang af sagen tager en af VISS’ konsulenter kontakt til henvender, og sagen oprettes. Efter det indledende møde med henvender og borger m.fl. tilrettelægger konsulenten et passende forløb med møder, handling osv. i forhold til problemstillingen.

Et rådgivningsforløb tager gennemsnitligt 5-10 måneder. Men hvad sker der med borgeren, når rådgivningsforløbet er slut? Hvordan sikres implementering af anbefalinger, opfølgning osv. reelt og ideelt?

I det følgende gennemgår vi en typisk case, der viser, hvordan et sådant forløbs faser ideelt set kan gennemføres fra henvendelse til implementering og opfølgning – casens hovedperson kalder vi Tor:

CASE
Tor er en ung mand på 23 år med mental retardering, der bor på bostedet Valhalla, som er indrettet til at modtage borgere med udviklingshæmning. Tor har boet på Valhalla i 5 år. Han er født i Afghanistan og boede der sammen med sin familie de første to af sit liv. Som 2-årig kommer Tor til Danmark sammen med en onkel og anbringes hos en plejefamilie. Tor bor hos denne plejefamilie i 3 år, hvorefter han flytter på døgninstitution, da plejefamilien ikke magter opgaven. Tors adfærd bærer præg af reaktioner, hvor han agerer med voldsomme udbrud for derefter at trække sig ind i sig selv og være ukontaktbar. Tor bor på døgninstitutionen i en lang årrække, og som 15-årig flytter Tor til en ny plejefamilie frem til han fylder 18 år, hvorefter han flytter ind på Valhalla.

Baggrunden for henvendelsen til VISS er flere problemstillinger. Det opleves, at Tor har vanskeligheder med regulering af følelser, og den mangelfulde regulering viser sig i dagligdagen ved, at han let bliver insisterende, er urolig og vagtsom. Tor fremstår årvågen, og det opleves, at han har en grundlæggende mistillid til andre. Når personalet forsøger at kontakte ham, afviser han enten eller bliver insisterende, hvilket hænger sammen med, at han reagerer for hurtigt og for voldsomt på et ønske om kontakt eller gøremål.

Ligeledes kommer personalet til kort, når der skal gives medicin til Tor. Hvis Tor ikke får sin medicin, bliver han udadreagerende og selvskadende. Personalet er ikke enig om tilgangen til, hvordan medicinering skal foregår, hvilket Tor er snu nok til at opdage. En psykiater har været kontaktet i forhold til muligheden for depotmedicin, men det er Tors dosis er ikke tilstrækkelig høj til.

Endvidere er Tor impulsiv og vedholdende i sine ønsker. Fx hvis der er noget, han gerne vil have, så skaffer han sig det omgående. Hvis ikke han har penge, så stjæler han. Efterhånden er Tors lejlighed så fyldt af de ting, Tor får fat i, at det ikke længere er muligt at komme rundt i lejligheden, gøre rent mv. Denne samlermani har fulgt Tor gennem mange år.

Generelt afviser Tor kontakt med en stor del af personalet, mens enkelte andre, som han søger kontakt til, lykkes med at hjælpe Tor og give ham medicin.

Konsulentens overvejelser
Der er behov for et skift fra fokus på medicin til fokus på pædagogik og relation til Tor. Medicin er det, der fylder, og både personale og Tor oplever det som en stressfaktor. Der er en utydelighed omkring, hvad tilgangen er, måden der stilles krav på, og hvordan Tor mødes. Hvis et krav skal kunne indfries, skal der arbejdes med, hvordan man får skabt en tillidsfuld relation til Tor. Derfor bør der i kravsituationer (udlevering af penge, piller o.l.) også tilstræbes et fokus på den neuroaffektive tilgang, så Tor mødes med et ønske om, at man vil være sammen med ham og tilbyder ham nærvær og kontakt.

Som pædagogisk konsulent på sagen beslutter jeg efter en vurdering af problemstillingen at foretage udredningen ud fra en neuroaffektiv tilgang med fokus på tilstandsregulering og relation, med det formål, at Tor kan sikres ro, nærvær, tryghed og tillid.

På baggrund af casens problemstillinger opstilles følgende mål:

  • at personalet får indsigt i og forståelse for at arbejde med tilstandsregulering, herunder stimulation af arousal og de primære sansekanaler
  • at personalet får indsigt i og forståelse for Tors følelsesmæssige udvikling og får ideer til, hvorledes tilgangen kan tilrettelægges på baggrund heraf
  • at der fremadrettet arbejdes på flere situationer, hvor der er fokus på samvær og nærhed
  • at personalet får implementeret en fælles tilgang og udarbejdet en dagsplan, som er kendt for alle

Ovenstående målsætninger munder ud i følgende metoder:

Jeg tager udgangspunkt i forskellige perspektiver – personalets perspektiv / borgerens perspektiv - hvilket bidrager til en større indsigt i og forståelse for, hvad de forskellige perspektiver betyder, og hvorledes de influerer på den pædagogiske praksis. Dette betyder bl.a., at jeg konkret har for øje, hvordan man kan arbejde med Tors perspektiv og dermed opnå en større forståelse for hans adfærd og reaktioner.

Herudover anvender jeg den neuroaffektive tilgang som metode, hvor sigtet er at sikre overens-stemmelse mellem sanser, følelser og tanker hos Tor gennem følelsesmæssige afstemninger hos det personale, der er sammen med Tor, og med forståelse for Tors udviklingsalder og hans følelsesmæssige udvikling. Det tilstræbes at arbejde med en følelsesmæssig afstemning, hvor ”mødeøjeblikket” med Tor bliver det bærende både i kravsituationer og i den generelle kontakt.

I forløbet er der fokus på tiltag, som tager udgangspunkt i regulering af sanserne og arousal. For at Tor oplever følelse af kontrol og overblik er det vigtigt, at han inviterer til kontakt, hvilket betyder, at man må vente og lade ham komme til én. Når Tor kommer, er det vigtigt at koble sig på ham og vise interessen i ham. Tor vil profitere af tiltag, hvor der arbejdes med spejling, proto-kommunikation, nærvær, kropskontakt og regulering af følelser. Samtidig må man acceptere, at Tors sindstilstand svinger, hvilket betyder, at han nogle gange kan være længere i en relation end andre, for herefter at blive insisterende og forjagende efter at få opfyldt et behov.

Tor har vanskeligheder med regulering af følelser, hvilket påvirker hans evne til at skelne mellem fare og ikke fare. Dette får hjernen til at reagere for hurtigt og voldsomt, og den mangelfulde regulering viser sig ved, at Tor let bliver insisterende, og han er urolig og vagtsom.

Når man har reguleringsvanskeligheder, kan man fremstå årvågen, som det ses hos Tor, hvilket giver sig udslag i, at han har en grundlæggende mistillid til andre. Tor oplever til tider tegn på fare længe før andre, hvilket ses ved, at han hurtigt afviser eller bliver insisterende, og dette hænger sammen med, at han reagerer for hurtigt og for voldsomt på et ønske om kontakt eller gøremål.

I hele forløbet har der været fokus på, hvilken tilstand Tor er i, hvornår og hvordan det opleves. Herunder hvilke impulser det medfører hos personalet, og hvordan man mærker det.

På baggrund heraf har der gennem hele forløbet været arbejdet med, hvordan personalet kan tilrettelægge en praksis, som tager udgangspunkt i ovenstående.

Anbefalinger i praksis
Først og fremmest er det vigtigt for personalet at arbejde med at regulere Tor. Herunder er der brug for faste rammer, forudsigelighed og struktur. Og der er brug for nærværende og tilgængelige medarbejdere. Tor kan ikke regulere sig selv, og derfor er der brug for medarbejdere til at hjælpe ham med at skabe ro og tillid.

Rækkefølgen i det pædagogiske arbejde er vigtig og afgørende. Det er først, når Tor er reguleret, føler sig tryg og er nogenlunde følelsesmæssigt stabil, at han vil kunne modtage og imødekomme et krav. Aktiviteter, der involverer regulering, tager ofte udgangspunkt i kroppen og kropslige oplevelser. Målet med reguleringsaktiviteter er at lære Tor at være i ro og føle sig tryg. Det kan ligeledes indebære, at man praktiserer spejling, lytning og en anerkendelse af hans følelser: Jeg ser, hører og mærker dig.

På baggrund heraf er der under forløbet arbejdet med at skabe en tydelig ramme for Tor, der i den daglige praksis tager sit afsæt i, hvilken tilstand Tor befinder sig i, og hvorledes man kan arbejde med regulering – relation – krav.

I forhold til Tor er det vigtigt altid at regulere nedefra og op (se Figur 1 nedenfor). Det anbefales derfor at arbejde med aktiviteter, der tager udgangspunkt i kroppen og kropslige oplevelser.

Det er væsentligt, at Tor bliver mødt med omsorg, varme og venlige ansigter, og at medarbejderne tager ansvar for at skabe ro, struktur, forudsigelighed og tryghed omkring Tor - herunder at forberede Tor på, hvad der skal ske: hvornår, hvordan, hvorfor, hvor længe og med hvem.

Slutteligt har personalet arbejdet sig frem mod en tilgang, hvor Tor inviteres (via tryghedspersonale) til at være sammen med nyt eller andet personale, da tryghedspersonalet fremstår som Tors sikkerhedsnet og derved kan sikre Tor den fornødne tryghed og tillid ved nyt personale.  


Figur 1: Model for tilstandsregulering (Jesper Birck)

Implementering og opfølgning
Vi har spurgt fagligleder af Sølund Bavnebjerg Gitte Grill, hvordan hun som leder faciliterer plads til udredningsarbejdet og den videre implemen-tering af VISS-konsulentens anbefalinger, hvordan hun støtter og fastholder fagligheden, og endelig, hvordan hun sikrer opfølgning og fastholdelse af nye pædagogiske tiltag.

Gittes oplevelse er, at i komplekse borgerrettede sager er det pædagogiske arbejde afhængigt af et veldokumenteret fundament som basis for den pædagogiske og sundhedsrettede indsats. Et udredningsarbejde er, hvad man i jurasproget ville kalde et oplyst grundlag. Målet med et udredningsforløb er dermed at arbejde målrettet, så pædagogiske ’synsninger’ får et modspil af, ’hvad ved vi’ på baggrund af de pædagogiske observationer, borgerens livshistorie og mange andre nyttige aspekter for en udredning. ”Når jeg som leder faciliterer et udredningsarbejde, handler det dermed om at være fokuseret på en borgers habituale ståsted i livet og bruge den viden, et udredningsarbejde afstedkommer, som udgangspunkt for den pædagogiske indsats. Et længerevarende udredningsarbejde kræver overblik og planlægning. Det kræver ofte ekspertviden at få et overblik over, hvordan et udredningsforløb skabes med fokus på borgerens ressourcer og vanskeligheder og det kræver en omhyggelig planlægning af deltagerne i et udredningsforløb. Derfor er det ikke uden betydning, at forløbet planlægges ned i detaljerne med datosætning, deltagere og løbende videreformidling til kolleger, sagsbehandler og pårørende”, udtaler Gitte.

Som leder er det Gittes oplevelse, at konsulenterne er eksperter på udredningens redskaber og metode, metoder som i dialog med det pædagogiske personale, skaber data. Først når alle data er samlet, sker en fortolkning af data ud fra konsulentens viden og erfaring.

For Gitte handler det om, at denne proces skaber det oplyste grundlag for den pædagogisk strategi, ”hvad vi har med at gøre sættes i et klarere lys, samt hvordan vi fremover i enighed vurderer at være den nødvendige intervention for en borger. Vores evne til at lave strategi og skabe brugbare interventioner for borgeren på baggrund af data og tolkning af data, sætter standarden for vores”, reflekterer hun.

En del af en høj faglighed handler om nysgerrighed og engagement, mener Gitte, derfor er udredningsarbejdet og bidrag med erfaringer og viden til dataindsamling er en del af fagligheden. Støtten til personalet bliver da at facilitere en proces med tydelighed i udredningsarbejdets faser samt italesætte rammen for udredningsarbejdet. Det kunne eks. handle om, hvem der deltager i hvilke dele af udredningsarbejdet, men også at sikre grundlag for, at data indhentes fra en bred repræsentation af personer med hver sin relation til borgeren og hver sine erfaringer og tolkninger af sagen. Der findes en faldgrube, der omhandler dette bredde perspektiv ind i en udredning. Målet er netop at skabe en så præcis vurdering som muligt, udtaler hun.

”For mig at se, er et andet vigtigt ben i et udredningsforløb at bruge udredningen som fælles basisviden, hvor vi filtrerer et personligt værdisæt ud af ligningen. Min ledelsesmæssige opgave er netop at fastholde os på dette fælles fundament, hvor personalet kan forføres til egne konklusioner, der fører til handlinger oven for borgeren, der ikke er i borgerens tarv eller opfylder borgerens behov. Faglighedens kvalitet er en vekselvirkning af pædagogisk intuition, men i høj grad også af, at fastholde en strategi og udfører denne i praksis. Mit ledelsesmæssige fokus bliver dermed at lede personalet til at bidrage til strategien (konsulentens anbefalinger) i praksis og drøfte vinklerne på praksis i et forum for dialog – meget gerne med konsulenten, der ligesom jeg vedholdende skal samle personalet på en retning, der holder sig inden for udredningen rammer”, udtaler Gitte.

Gode pædagogiske tiltag tager som oftest tid på parametre som planlægning, udførelse og evaluering. Det er Gittes erfaring, at særligt evnen til evaluering har positiv effekt på forløbene, men det er ligeledes en vanskelig disciplin i pædagogisk arbejde. Og hvorfor, kan man spørge sig?

”Vores arbejde baserer sig ikke blot på relationer, men på relationer til mennesker, hvis dele af hjernen er skadet. Det betyder, at vi ikke kan forudsige borgernes handlinger eller reaktioner, ligesom vi ikke kan skabe kohærens mellem borgerens respons på vores interaktion fra dag til dag – ej heller fra borger til borger. Med andre ord – vores arbejde er på alle måder uforudsigeligt. Derfor bliver det også svært at evaluere interventioner med en borgergruppe med udviklingshæmning. Vores arbejde kaldes for ’vilde problemer’ i videnskaben”, udtaler hun.

Større udredningsarbejder kræver ifølge Gitte kontinuerlig opmærksomhed fra lederen. Det betyder bl.a., at hun erfaringsmæssigt kan have brug for, at skabe flere fælles drøftelser end normalt og at tiden til disse møder, er tydelige med dagsorden, så fokus holdes ud fra konsulentens anbefalinger, hvorfor der både må vælges til og fra. ”Her bliver tydelig ledelse på, hvilken del af arbejdet, der er i fokus nu, og hvad vi ikke arbejder med, en nødvendighed men særdeles vigtig opgave. Min erfaring er, at vi i et udredningsarbejde bliver for ambitiøse og vil det hele på én gang. Det er aldrig gået godt for nogen …”, afslutter Gitte.

Trine og Gitte
Foto: Trine Lilliendahl Hansen og Gitte Grill

Afrunding
For at et rådgivningsforløb skal give det ønskede resultat til bedste for borgeren, er det nødvendigt, at borgeren sættes i centrum for den pædagogiske indsats. Resultatet af rådgivningen er anbefalinger, som tager højde for borgerens behov, hvilket i høj grad kræver, at såvel medarbejderne som lederen understøtter og implementerer den anbefalede indsats.

Supplerende læsning

  • Skræddersyet pædagogik af Christina Gundgaard Pedersen, psykologisk konsulent i VISS

  • Neuroaffektiv udvikling af Christina Gundgaard Pedersen, psykologisk konsulent i VISS

Begge artikler illustrerer netop den teoretiske baggrund for neuroaffektiv forståelse og tilgang, som forfatteren har taget udgangspunkt i gennem det udredningsforløb, der forklares i denne artikel.