Sundhed, pædagogik og psykiatri i arbejdet med udviklingshæmning

Sundhed, pædagogik og psykiatri i arbejdet med
mennesker med udviklingshæmning

Landsbyen Sølund, der er beliggende midt i Skanderborg, er med godt 220 beboere landets største boform og aktivitetstilbud med døgndækning for mennesker med svær udviklingshæmning. Boformens størrelse muliggør bl.a. driften af et videnscenter, Videnscenter Sølund Skanderborg, VISS, der udbyder konsulentydelser, kurser og konferencer, og et sundhedsteam bestående af læge, psykiater, tandlæge, sygepleje, fysioterapeuter og musikterapeut. Ved at samle disse faggrupper under ét tag skabes der et miljø med tværfaglig sparring til gavn for såvel beboere som personale.

Af psykiatrisk speciallæge Ph.d. Troels Gram Bruun, lægelig konsulent i Landsbyen Sølund

Beboerne i boenhederne i Landsbyen Sølund er mennesker med svær psykisk udviklingshæmning og en gennemsnitlig udviklingsalder på cirka 3 år. De er flyttet ind fra hele landet. Godt og vel 80% har ikke et funktionelt sprog, og mange har også forskellige kropslige sygdomme. På grund af den lave udviklingsalder og manglende sproglig kontakt er en specifik psykiatrisk vurdering meget tidskrævende og behæftet med en større usikkerhed end en vurdering af normaltbegavede med fuld sproglig funktion.

Succesfuld psykiatrisk behandling kræver pædagogisk samspil
En del mennesker med udviklingshæmning har psykiatriske fænomener eller symptomer sideløbende med deres udviklingshæmning. Det, selvstændigt, ikke at kunne klare basale fornødenheder, kommunikation og mobilitet og måske at behøve konstant pleje og støtte er i høj grad stressende og efterlader mennesker sårbare i forhold til at udvikle psykiatriske fænomener.

Eksempelvis kan det, ikke at kunne meddelelse sig om helt banale ting, som angst for fx tandlæger eller ondt i maven, hovedpine, smerter fra bevægeapparatet, voks i ørene osv., stresse mennesker med svær udviklingshæmning til at frembyde endog meget betydelige adfærdsforstyrrelser, som måske akut kan kalde på beroligende medicin, men som i allerhøjeste grad også kalder på en udredning af mulige årsager. Jo lavere udviklingsalder psykisk og fysisk, jo større sandsynlighed for psykisk sygdom og jo større vanskeligheder har vi desværre som læger med at stille præcise både fysiske og psykiatriske diagnoser, der jo er en forudsætning for optimal målrettet behandling.

Man skønner, ud fra antallet af mennesker med udviklingshæmning i andre lande, at vi aktuelt har omtrent 50.000 mennesker med udviklingshæmning i Danmark. I Landsbyen Sølund får op mod 65% af beboerne psykiatrisk indiceret medicin og 30% får epilepsimedicin, en del får begge typer behandling, da epilepsimedicin også gives med det formål at stemningsstabilisere.

Generelt for gruppen af mennesker med psykisk udviklingshæmning frembydes en ca. 2-3 gange øget psykiatrisk sygdomshyppighed livet igennem (Socialstyrelsen, 2020). Således har måske op mod halvdelen af de mennesker med udviklingshæmning, der bor på døgndækkede boformer, et eller flere psykiatriske symptomkomplekser (Aarhus Universitetshospital, 2009; Moldestad, 2010, s. 8) Det forringer i høj grad livskvaliteten for den enkelte at have en ikkeerkendt neurologisk lidelse som epilepsi eller en ikkeerkendt psykiatrisk lidelse, og det berøver ofte beboeren det udviklingspotentiale, som pædagogisk arbejde kunne åbne for.

Behandlingsvanskeligheden bunder i al sin enkelhed i, at det sundhedsfaglige personale kender sygdomssymptomerne og mulige lægelige behandlingstilbud, mens det pædagogiske personale kender beboerne og måden, de fungerer på i hverdagen. Hvis vi således ikke gennem samspil forener disse vidensområder, får vi ikke hjulpet beboerne med de fysiske eller psykiske problemer, de har.

Mødet mellem pædagogik og psykiatri – et samspil
En forudsætning for succesfuld sundhedsfaglig og psykiatrisk behandling er for det første, at der er nem adgang til bistand fra sygeplejen, en alment praktiserende læge, psykiatrisk speciallæge, neurolog, fysioterapeuter og tandlæger, alle med særlig træning og viden i behandling af mennesker med udviklingshæmning. Psykiatere er jo primært læger, men har deres spidskompetencer inden for det psykiatriske område – og jo lavere udviklingsalder, patienterne har, desto mindre dækkende er det generelle psykiatriske diagnosesystem for den situation, patienterne befinder sig i. Hermed stiger muligheden for psykiatriske fejldiagnoser og dermed iværksættelsen af utilstrækkelig behandling, eller utilsigtede virkninger af fx iværksat medicinsk behandling. Derfor er det sundhedsfaglige personale i høj grad afhængigt af det pædagogiske personales observationer og input.

For at sikre optimalt udbytte af dette samspil, kommer jeg som lægelig psykiatrisk konsulent i Landsbyen Sølund ud i hver boenhed cirka én gang om måneden, hvor jeg snakker og sparrer med pædagogerne om de beboere, der har problemer, justerer medicin og ser beboerne eller video af deres eventuelle adfærd, der måtte give anledning til bekymring. Herudover har jeg daglig dialog med det øvrige personale i Sundhedsteamet og deltager også i neurologiske konsultationer, så behandlingen afstemmes præcist til den enkelte beboers behov. Der er for det pædagogiske personale mulighed for akut kontakt og vurdering, og herudover har pårørende også adgang til dialog om behandlingsforslag og vurderinger.

Det kræver både tid og ekspertise at diagnosticere og behandle mennesker med udviklingshæmning og særligt dem med samtidig psykiatrisk lidelse. Heri ligger, at en større andel end i almenbefolkningen vil have behov for specialiseret lægehjælp og gerne årlige sundhedstjek for at sikre nem, lige adgang til sundhedsydelser. Der er ikke i almen praksis mulighed for større erfaringsopsamling på grund af det lave antal patienter med udviklingshæmning, der er registreret i hver praksis. Derfor vil det for alle parter være optimalt at tilknytte en fast læge eller huslæge til landets botilbud. Dette gælder både lægefagligt og for at minimere barrierer i forhold til sen opdagelse af symptomer, ventetid i konsultationsprocessen, med utryghed og frygt og i forhold til informeret samtykke til eventuel tilbudt behandling. Landet over har Regionerne da også oprettet egentlige specialiserede teams eller klinikker for mennesker med udviklingshæmning for at imødegå disse udfordringer.

Konsultations- og behandlingsstrategier – pædagogernes rolle i fællesskabet
Præcise beskrivelser af observationer, der måtte vække bekymring, optælling af hyppighed og frekvens af mulige symptomer, er vigtige redskaber i en god vurdering, og som forudsætning for en eventuel behandlings iværksættelse. Har det pædagogiske personale eksempelvis udarbejdet en livshistorie på en beboer, er dette også en stor hjælp for os læger til bedre at kunne ”læse” de symptomer, som vi leder efter, for at kunne diagnosticere og herefter rådgive om eventuel behandling.

Desuden betyder kontaktpædagogens aktive medvirken en del for en eventuel behandlingsstrategi, og det er derfor godt at få kendskab til den emotionelle tilknytning mellem kontaktperson og beboer samt beboerens øvrige relationer til andre beboere og pårørende.

I dette pædagogisk-psykiatriske fællesskab indgår der forventningsafstemning, undervisning og opfølgning på behandlingsplaner og -strategier, planlægning af skift samt op- eller nedtrapning af medicin, blodprøvekontrol og opfølgning på mulige bivirkninger af den tilbudte medicinske behandling.

Meget ofte planlægges yderligere kropslige undersøgelser i jagten på mulige, ikke psykiatriske årsager til de observerede adfærdsfænomener. Der lægges strategi for akut beroligende medicin, sovemedicin og medicinering til undersøgelser hos fx tandlæge eller for indledning af fuld narkose på hospitalet. Alle disse tiltag sættes i værk, så undersøgelse eller transport af beboeren foregår uden at skabe unødig frygt og uro hos hverken beboer eller personale.

Gennem dette fællesskab kan der også bestilles psykiatrisk undervisning af relevante personalegrupper ved særligt behov for speciel målrettet information. På den måde er personalet bedst muligt rustet til det pædagogiske arbejde. Ved de årlige pædagogiske planmøder, hvor de nærmeste pårørende ofte er til stede, kan man ved behov bede om deltagelse af huslæge og/eller psykiater, så de pårørende får direkte information om passerede begivenheder og planer for det næste år sundhedsmæssigt.

Omlægning af psykiatrisk medicin fra ældre bivirkningstunge præparater til nyere, tager lang tid, og ofte skal der i perioden ydes mere intensivt pædagogisk arbejde, hvis et medicinskift skal gennemføres. Da gamle typer af medicin i et vist omfang udgår, tvinges vi alligevel før eller siden til et skift, det er bare meget nemmere og mere skånsomt, når vi i fællesskab har forberedt det.

Mange mennesker med udviklingshæmning er på grund af deres kognitive udviklingshæmning afskåret fra evidensbaserede psykiatriske terapi, med en vægtning af netop kognitiv psykoterapi eller mindfulness, sideløbende med medicinsk behandling. En del mennesker med psykisk udviklingshæmning er derfor henvist til udelukkende at få tilbudt medicinsk behandling, hvis behandling vurderes nødvendigt.

En forudsætning for, at medicinsk behandling tilbydes, er, at der er væsentligt forringet livskvalitet på grund af psykiatrisk lidelse, forpinthed, fare for patienten selv eller andre. Forebyggelse af forværring af symptomer eller nye sygdomsepisoder er også en acceptabel indikation.

Første valg af medicin ved tvangshandlinger, angst og depression, som er ret almindeligt forekommende tilstande, er antidepressiva, de såkaldte ”Lykkepiller”. Af og til gives derudover et tilskud af anden angstdæmpende medicin, oftest benzodiazepiner (stesolid-lignende præparater) eller forskellige typer af antipsykotisk medicin. Begge hovedtyper af medicinering (benzodiazepiner og antipsykotika) har mange uønskede bivirkninger, hvoraf sløvhed og følelsesafblegning nok er de mest prominente og jo bestemt ikke ønskede hos mennesker med udviklingshæmning, der i forvejen kan være plaget af et dårligt kognitivt funktionsniveau. Derfor er sikkerhed i diagnosen og tæt overvågning af eventuel behandling yderst vigtig, så utilsigtede virkninger minimeres.

Psykoser og vildelsestilstande – en psykiatrisk specialistopgave
Psykoser er en generel betegnelse for de mere sjældne psykiske tilstande, hvor man som et led i sindslidelsen har et tab af realitetssansning, som fx vrangforestillinger eller hallucinationer, og måske ledsagende ændringer i kropsligt og psykisk tempo, ændret personlighedsmæssig fremtræden og adfærd, eventuelt angst, og samtidig mangler den syge oftest en sygdomserkendelse. Antipsykotika/neuroleptika er den medicin, der ofte vil blive brugt i første omgang. De nyere stoffer har generelt en mindre tendens til bivirkninger – idet der dog for nogle af de nye stoffer, hos en cirka 30% af de behandlede, er en risiko for vægtøgning. Behandlingen af de psykotiske lidelser og vurderingen af eventuelle bivirkninger er ved mennesker med udviklingshæmning en klar specialistopgave.

En midlertidig psykoseform, som ses hos især ældre, demente og mennesker med svær udviklingshæmning, er vildelsestilstanden, eller som det også kaldes ”Det organiske delir”. Sløvende medicin, urinvejsinfektion, smerter af forskellig slags, forstoppelse, kan hos sårbare individer udløse en forvirringstilstand, som aldeles ligner en psykose, med bevidsthedsuklarhed, hallucinationer, mistolkning, vredagtighed, hurtige skift imellem apati og bevægelse, forstyrret nattesøvn m.fl. – idet alle symptomer varier over døgnet. Man skal her som observerende pædagogisk personale søge årsagen til lidelsen og få hjælp af sundhedspersonalet til diagnostik og behandling – psykiatrisk medicinering vil kun forværre tilstanden og unødigt forlænge den pinefulde vildelse. Herudover vil plejemæssige tiltag ofte være det mest effektive til at lindre den stressfyldte angsttilstand, som lidelsen hensætter den syge i.

Stressreducerende tilgang til mennesker med udviklingshæmning
Det er vigtigt, at man over for mennesker med psykiatriske symptomer i relationen forholder sig svarende til low expressed emotion-modellen.

I Landsbyen Sølund bruges begrebet ”Gentle Teaching” (GT), der kan beskrives som en relationspædagogik, og som er en samlet filosofi for tilgangen og relationen til de mennesker med udviklingshæmning - og dybest set også en metode for god indbyrdes relation blandt medarbejdere. Bevidstheden om ens egen adfærd, rolle, engagement og relation er meget vigtig for nå gode resultater i arbejdet med mennesker med udviklingshæmning med psykiatrisk overbygning.


Figur 1: Expressed Emotion and Psychiatric Relapse:  A Meta-analysis; Ronald L. Butzlaff, AM; Jill M. Hooley, DPhil, JAMA Psychiatry/ Arch Gen Psychiatry., Arch Gen Psychiatry. 1998;55(6): 547-552. doi:10.1001/archpsyc.55.6.547

Der er igennem årene foretaget rigtigt mange undersøgelser af, hvordan high/low expressed emotion – eller high/low arousal (Elvén, 2018) – tilgange og metoder også påvirker folk med psykiatriske lidelser. Stresses man af en high expressed emotion tilgang, bliver konflikter trappet op, medicinforbruget stiger, man får flere og længere indlæggelser - ligegyldigt i hvilket land og i hvilken gruppe af psykiatriske lidelser, man undersøger – en problematik man dog synes at være meget opmærksom på i Landsbyen Sølund for at sikre optimal relation til de meget sårbare beboere, man søger at hjælpe i dagligdagen (se Figur 1 og 2).

Høj arousal - Lav arousal
Figur 2: Model for psykosociale faktorer beskrevet ud fra sammenhængene mellem vurdering af kernefaktorer og eksempler på følelsesmæssige reaktioner. Kilde: Agervold 1998: 170; Fra: Elmholdt, Claus, Keller, Dauer Hanne & Tanggaard, Lene (2019): Ledelsespsykologi. 2. udgave. Forfatterne og samfundslitteratur.

Afrunding
Konkluderende kan man sige, at sundhed og pædagogik går hånd i hånd i arbejdet med mennesker, ikke mindst når der er tale om svær psykisk udviklingshæmning. Det er derfor væsentligt, at både sundhedsfagligt og pædagogisk personale støtter hinanden, hvilket kræver både forståelse og respekt for hinandens arbejde.

______________________

Litteratur
Elmholdt, Claus, Keller, Dauer Hanne & Tanggaard, Lene (2019). Ledelsespsykologi. 2. udgave. København: Forfatterne og samfundslitteratur.

Elvén, Bo Hejlskov (2018). Kort & godt om konflikter & low arousal. København: Dansk psykologisk Forlag.

Jensen, Didde Cramer, Karmsteen, Kirstine og Røgeskov, Maria Lomborg (2018). Voksne med udviklingshæmning og udadreagerende adfærd. København: Socialstyrelsen.

Moldestad, Ø. (2010). Mai 2010 – Nordisk Konferanse. Fra psykisk lidelse til psykisk sunnhet. ViPU Viden. 12. aargang nr. 3 2010, s. 4-14.

Naver, Krista og Uhrskov, Trine (2017). LA2 – Metodemanual til forebyggelse af vold og fremme af trivsel på botilbud. København: Sopra og Socialstyrelsen.

Videnscenter for Oligofrenipsykiatri (2009). Årsrapport 2009. Risskov: Århus Universitetshospital.

Internetkilder
Socialstyrelsen (2020). Psykiatrisk comorbiditet til udviklingshæmning. Vidensportal på det sociale område. Lokaliseret den 24.09.2020:
https://vidensportal.dk/handicap/voksne-med-udviklingshaemning/omfang-1