Mentalisering – gammel vin på nye flasker?

Begrebet mentalisering er blevet aktuelt indenfor den psykiatriske behandling af personlighedsforstyrrelse de sidste 10 år, efter at det har været en gammel psykoanalytisk term uden større interesse. Det er hovedsagelig gennem arbejdet af Peter Fonagy og hans kollegaer, at begrebet har fået stor interesse, og er ved at udvikle sig til at være en grundlæggende måde at forstå og arbejde med psykiske lidelser på.

Af Henning Jordet, Psykolog ved Klinik for Personlighedsforstyrrelser, www.personlighedsforstyrrelser.dk

Mentalisering er et forsøg på at integrere psykoanalytisk tænkning med biologisk og kognitivt perspektiv. Især Simon Baron-Choen og hans arbejde med autister har haft en central betydning. Baron-Choen karakteriserer autister som lidende af en form for ”mindblindness”, det vil sige en manglende evne til at have viden om mentale tilstande. Han forestiller sig, at autister ikke har evne til at skelne mellem mennesker og andre objekter i forhold til at forstå, at mennesker har mentale tilstande. Denne forståelse baserer sig på udviklingspsykologiens forskning indenfor Theory of Mind (ToM).

Mentalisering defineres af Fonagy som ”eksplicit og implicit fortolkning af egne og andres handlinger som værende meningsfulde på baggrund af mentale tilstande, så som følelser, ønsker, behov, intentioner, tanker m.m.” Det drejer sig altså om en forståelse af den ”psykiske verden”. Det er vigtigt at bemærke, at til trods for at ordet mentalisering kan give associationer til kognitive aspekter, fokuserer mentalisering på alle mentale tilstande, både de kognitive såvel som de emotionelle. Videre foregår mentalisering for det meste implicit, hvilket kan ses som førbevidste, eller ubevidste processer. Mentalisering forekommer endvidere tredelt, idet evnen dækker over at kunne forstå en selv, andre og relationen mellem en selv og andre som meningsfulde på baggrund af mentale tilstande.

Ved at forstå os selv på baggrund af mentale tilstande, skaber vi en indre sammenhæng, der gør os i stand til at se en selv som et individ med en personlighed og identitet. Vi kan danne et billede af os selv og andre, hvor fortid, nutid og fremtid mødes, og vi kan se, hvordan nutidige reaktioner hænger sammen med tidligere erfaringer, og vi kan (temmelig præcist) forudse, hvordan vi vil reagere i en fremtidig situation, baseret på fortidige og nutidige erfaringer. Når vi forsøger at forstå andres mentale tilstande på en mentaliserende facon, opfatter vi andres handlinger som meningsfulde. Dog levnes stadig en tvivl om, hvorvidt vi har forstået den anden helt. God mentalisering er kendetegnet ved, at vi tager højde for, at vi aldrig vil kunne vide nøjagtig, hvordan en anden person har det, på samme måde som ingen nøjagtig kan vide, hvordan ens egen subjektive tilstand er. Bateman og Fonagy har udviklet deres mentaliseringsbaserede psykoterapi (MBT) med henblik på at øge borderlinepatienters mentaliseringsevne, da de anser mentaliseringsdeficit som kendetegnende for borderlinepatienter. På baggrund af omfattende arbejde med denne psykiatriske population, har Bateman og Fonagy udviklet begrebet, undersøgt dets udviklingsmæssige baggrund samt fremstillet en terapeutisk retning, der baserer sig på mentalisering. Den senere tid ses der, at man indenfor det psykiatriske felt videreudvikler denne forståelse til at omhandle andre psykiske lidelser, så som PTSD, depression, misbrugslidelser etc.

Udvikling af mentalisering

Evnen til mentalisering udvikles, som alle højere former for psykologiske egenskaber, i tilknytningsrelationer. Via omsorgspersoners kongruente og markerede spejling, ”møder” barnet sig selv i moderens bevidsthed. Dette indebærer, at omsorgspersonerne kan forstå, resonere og formidle hvilken følelsesmæssig tilstand barnet oplever samt markere, at det er barnets indre tilstand, og ikke ens egen indre tilstand man oplever. Barnet udvikler herigennem selvfornemmelse, evne til intimitet, evne til selvstændighed og forståelse af egne og andres følelser, tanker og motiver. Personligheden dannes i samspil med andre. Så i modsætning til Descartes kendte postulat, ”cogito, ergo sum”,  ”Jeg tænker altså er jeg”, bliver det i denne forståelse til et, ”jeg er, fordi du tænker på mig”.

Former for præ-mentalisering

I udviklingen af mentaliseringsevnen gennemgår barnet, hvad der er kategoriseret som tre former for præ-mentalisering; teleologisk position, psykisk ækvivalens og pretend mode.

I begyndelsen forsøger spædbarnet at forstå verden omkring det, men denne forståelse er i høj grad funderet i fysiske årsagssammenhænge, heraf navnet teleologisk position. Barnet lærer denne form for samhørighed med omverden via de gentagne handlinger, der udføres, når barnet oplever indre spændingstilstande.  Det er moderens fysiske fremtoning, som har betydning, det er brystet som lindrer sulten, og skiftet af bleen, der ændrer ubehag, etc.

Efterhånden skaber barnet sig visse forestillinger om den psykologiske verden, men denne er stadig uløselig knyttet til den ydre verden, idet barnet bevæger sig ind i en psykisk ækvivalens. Her er det en indre-ydre isomoforisk tilstand, hvor barnets opfattelse af den psykologiske tilstand er afhængig af den fysiske verdens fremtræden. Et eksempel er barnet, der tænker, at det kan flyve, så snart det får supermankappen på.

Efterhånden lærer barnet via leg, at der findes en ”som-om” tilværelse, hvor man blot leger, at ting er på den ene eller anden måde. Dette er fuldstændig koblet fra den virkelige verden, og kan således ses som modsætningen til psykisk ækvivalens. Fonagy kalder dette for pretend mode. Barnet skifter så mellem at befinde sig i ækvivalens og pretend mode, indtil det lærer at mentalisere, hvilket er en syntese af de foregående præmentaliseringsformer, nemlig at det fysiske og det psykiske hænger sammen, men ikke er det samme.

Former for non-mentalisering

Mentalisering er en evne, der i høj grad er relateret til de præfrontale occipitale områder i hjernen. Det vil sige, at impulser, der hæmmer aktivitet i dette hjerneområde vil reducere mentaliseringskapaciteten. Sagt på en anden måde, så stiger forekomsten af non-mentaliserende former, når vi er emotionelt påvirket. En anden konsekvens af dette er, at vor evne til at mentalisere er generelt reduceret, når vi er i en tilknytningsrelation. Udtrykket ”kærlighed gør blind”, bliver af denne grund meget relevant, da vor kritiske sans som regel er forringet i vore mest intime relationer. I det kliniske billede ser vi ofte, at patienten med personlighedsforstyrrelse tydeligt kan forstå andres situation og gennemskue, hvorfor andre har problemer, men kan være blind overfor de samme dynamikker i sin egen tilværelse. På baggrund af de præmentaliserende positioner, er der kategoriseret tre typer nonmentalisering; pseudomentalisering, konkret forståelse og misbrug af mentalisering.

Pseudomentalisering er i hovedsagen knyttet til pretend mode, og når patienten er i denne position kan der forekomme endeløse samtaler, hvor patienten tilsyneladende opnår indsigt i egne problemstillinger og dynamiske aspekter, men hvor der ikke forekommer nogen reel ændring i patientens tilstand. I disse samtaler ekskluderes den fysiske virkelighed, og det bliver indsigt for indsigtens egen skyld.

Konkret tænkning er en kombination af alle tre former for præmentalisering, men er i hovedsag knyttet til psykisk ækvivalens, eksempelvis borderlinepatienten, der skærer i sig selv. Dette er teleologisk på to måder, både ved at den indre smerte skal have et fysisk udtryk i form af sårene, blodet og selve handlingen, men også på den måde, at den fysiske handling er det eneste, der kan ændre den indre spændingstilstand patienten oplever.

Fejlagtig brug af mentalisering baserer sig i hovedsag på den teleologiske position. Her påberåber patienten sig viden om andres mentale tilstand og mener at vide nøjagtig, hvordan den anden har det. Ens egen psykiske oplevelse som behandler undermineres, da det er patientens oplevelse af behandleren, der gælder. Enhver diskussion med patienten bliver herved ufrugtbar og meningsløs, idet patienten hævder at have den eneste viden, der eksisterer.

Mentaliseringsbaseret behandling

Målet med mentaliseringsbaseret terapi (MBT) er at fremme patientens evne til at mentalisere, mens vedkommende er i en tilknytningsrelation og en emotionel stimuleret situation. Dette gøres primært ved, at behandleren indtager en mentaliserende holdning, hvilket vil sige, at man indtager en nysgerrig, ikke-vidende position, hvor man validerer, undersøger og udfordrer patientens forståelse af sig selv, andre og relationen herimellem. Behandlerens opgave er hele tiden at være opmærksom på patientens emotionelle spændingsniveau samt aktuelle mentaliseringskapacitet, og hele tiden tilpasse sine interventioner efter dette. Dersom emotionen er høj, er det forventeligt, at mentaliseringsevnen er lav, hvilket indikerer, at man skal være støttende og empatisk. Når man så observerer større evne til refleksion og/eller et fald i emotionalitet, kan man være mere udspørgende og konfronterende, vel vidende, at dette kan medføre, at emotionaliteten hos patienten igen bliver forhøjet. På denne måde, kan arbejdet siges at ligne Vygotskys koncept om ”Zonen for nærmeste indlæring”, hvorved man hele tiden skal holde sig for øje, hvor patienten befinder sig. Man skal dog være klar over, at mentaliseringsevnen ikke er en bestandig kapacitet, men både er kontekstuel og situationel, og dermed kan være en meget flygtig størrelse at forholde sig til.

Gammel vin på nye flasker?

Med mentaliseringsbegrebet har Bateman og Fonagy udviklet et centralt begreb, som på mange måder er et meget gammelt, velkendt fænomen. Dets popularitet og centrale position i terapeutiske virke, er nok relateret til, at begrebet på mange måder må siges at definere, hvad, vi forestiller os, er målet med al behandling, nemlig at patientens evne til refleksion over sig selv og andre forøges. Det vil bidrage til en bedret livssituation hos patienten, hvor vedkommende er i stand til at være en aktiv agent i eget liv frem for en reaktiv brik i livets mangfoldige luner.

Kilder:

Allen, Jon G. : ”Mentalizing”, Bulletin of the Menninger Clinic, Vol. 67, No 2, 2003

Baron-Cohen, Simon: “Understanding other minds: perspectives from autism”, Oxford University Press, Oxford, 1993.

Bateman, Anthony og Peter Fonagy : ”Psychotherapy for Borderline Personality Disorder”, Oxford University Press, Oxford, 2004

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L. & Target, M.: ”Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self”, Other Press, New York, 2002